Guia de Direito a Saúde

Postado em

GUIA DO DIREITO À SAÚDE

Sistema Público de Saúde (SUS),

medicamentos e planos de saúde

Abril/2006

2

ÍNDICE

1. Apresentação ...................................................................................................... 4

2. O sistema público de saúde ................................................................................ 5

2.1. Introdução..................................................................................................... 5

2.2. Perguntas e respostas sobre o SUS............................................................. 6

a) O que é o SUS?........................................................................................... 6

b) Quais são meus direitos com relação ao SUS?........................................... 7

c) Onde e como faço valer o meu direito à saúde?........................................ 10

d) Preciso de uma consulta médica com rapidez e não consigo. O que fazer?

....................................................................................................................... 10

e) Como faço para conseguir que exames, tratamentos ou cirurgias

solicitadas pelo médico sejam realizados em prazo razoável? ...................... 10

f) Em um caso grave, como agir para conseguir a internação? ..................... 11

g) É dever do SUS fornecer próteses, órteses e outros insumos para

portadores de patologias ou deficiências? E se for para uso cirúrgico? ........ 11

h) É obrigação do SUS fornecer medicamentos a todos?.............................. 11

i) Fui a um hospital e notei que nele é dado tratamento diferenciado aos

pagantes ou beneficiários de planos de saúde, em relação àqueles que serão

atendidos pela rede pública. Isso é permitido pela lei?.................................. 12

j) Em ida a hospital notei que são precárias as condições de higiene. Como

devo agir para denunciar esse problema? ..................................................... 12

l) Em caso de internação no SUS, é permitida a permanência de

acompanhante? ............................................................................................. 13

m) Tive um problema no SUS, tentei solucioná-lo administrativamente

(através do envio de carta), mas não tive êxito. Há algo a se fazer?............. 13

3. Planos de saúde................................................................................................ 14

3.1. Introdução................................................................................................... 14

3.2. Glossário..................................................................................................... 14

3.3. Perguntas e respostas sobre planos de saúde........................................... 15

a) Quais os reajustes de planos de saúde possíveis e como acontecem?.... 15

b) A imposição de carências quando da contratação de plano de saúde é

permitida por lei? Quais os prazos máximos?................................................ 17

c) Quais doenças podem ser consideradas preexistentes? O que acontece

quando contrato um plano de saúde sendo portador de uma preexistência? 18

d) Existem tipos diferentes de coberturas de planos de saúde? Qual a

diferença? ...................................................................................................... 19

e) Quais coberturas são obrigatórias para os planos de saúde? E quais não

são? ............................................................................................................... 19

f) O plano de saúde pode descredenciar prestadores de serviço a qualquer

momento, sem me avisar? ............................................................................. 20

g) É permitida a exigência de cheque-caução antes da internação? ............. 21

Tenho um plano empresarial e fui demitido. Posso continuar com o plano? E

se eu me aposentar? ..................................................................................... 21

h) Sou obrigado a adaptar meu contrato antigo de plano de saúde?............. 22

3

i) Os planos de saúde estão sujeitos ao que dispõe o Código de Defesa do

Consumidor?.................................................................................................. 22

j) Ao contratar um plano de saúde, a que devo estar atento?........................ 22

l) Se meus direitos de consumidor não forem respeitados pelo plano de

saúde, o que faço?......................................................................................... 24

4. Medicamentos ................................................................................................... 27

4.1. Introdução................................................................................................... 27

4.2. Perguntas e respostas sobre medicamentos.............................................. 27

a) Como os medicamentos devem ser armazenados? .................................. 27

b) Meu plano de saúde é obrigado a me fornecer medicamentos? E o SUS?28

c) A lei permite que se faça publicidade de medicamentos?.......................... 28

d) Qual a diferença entre os medicamentos sem tarja e tarjados? ................ 29

e) Qual a diferença entre medicamentos genéricos e similares? Eles têm o

mesmo efeito dos medicamentos convencionais? ......................................... 30

f) O que são medicamentos homeopáticos? E fitoterápicos? ........................ 31

g) Houve ingestão acidental de medicamento. O que fazer?......................... 32

h) Quando devo suspeitar que um medicamento é falsificado?..................... 32

i) Como faço para comprar medicamento fracionado? .................................. 33

5. Modelos de cartas de reclamações e de representação ao Ministério Público . 35

4

1. Apresentação

Em comemoração ao Dia Mundial da Saúde, e com o objetivo de auxiliar o

cidadão/consumidor na defesa de seus direitos, o Idec elaborou este GUIA DO

DIREITO À SAÚDE, com orientações sobre o sistema público de saúde (SUS),

planos de saúde e medicamentos.

O formato escolhido foi o de perguntas e respostas, procurando-se abordar

as principais questões sobre os três temas acima mencionados. Além de

orientações sobre direitos, ao final deste guia estão disponibilizados modelos de

cartas e de representação ao Ministério Público.

A equipe do Idec espera que esse material possa ajudá-lo na defesa do

direito à saúde que, lembre-se, é direito fundamental de todo e qualquer ser

humano, garantido pela Constituição.

O Dia Mundial da Saúde

Instituído pela Organização Mundial da Saúde, na ocasião da sua fundação,

em 7 de abril de 1948, o dia mundial da saúde é celebrado todos os anos pelos

seus 191 países membros, baseando-se no direito à saúde do cidadão,

consagrado no artigo 196 da Constituição brasileira como um direito de todos e

dever do Estado.

Referido direito envolve, principalmente, a existência de políticas que

reduzam o risco da propagação de quaisquer males à saúde, bem como busca

proporcionar o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção,

proteção e recuperação da saúde de todos os cidadãos.

O principal objetivo deste dia é mobilizar e chamar a atenção da sociedade

para questões relativas à saúde humana, conferindo destaque aos principais

problemas relativos à saúde e incentivando ações para combatê-los. Todos os

anos um tema diferente é escolhido como foco principal das discussões e debates

promovidos ao redor do mundo. Este ano, o dia mundial da saúde será dedicado

aos profissionais da área.

5

2. O sistema público de saúde

2.1. Introdução

Há mais de 15 anos o Brasil vem implantando o Sistema Único de Saúde, o

SUS, criado para ser o sistema de saúde dos 170 milhões de brasileiros, sem

nenhum tipo de discriminação. Está enganado quem pensa que o SUS se resume

a consultas, exames e internações. O sistema hoje faz muito com poucos recursos

e também se especializou em apresentar soluções para casos difíceis, como o

atendimento aos doentes de Aids e os transplantes.

O orçamento do SUS conta com menos de R$ 20,00 reais mensais por

pessoa. Isso é dez vezes menos do que é destinado pelos sistemas de saúde dos

países desenvolvidos e bem abaixo do valor de qualquer mensalidade de um

plano de saúde.

Por outro lado, os planos privados de saúde, que atendem 35 milhões de

brasileiros, estão longe de representar a solução para a saúde no Brasil. É ilusão

achar que os planos prestam serviços de qualidade. Além de custarem caro,

muitas vezes negam o atendimento quando o cidadão mais precisa: deixam de

fora medicamentos, exames, cirurgias e dificultam o atendimento dos cidadãos

idosos, dos pacientes crônicos, dos portadores de patologias e deficiências.

Alguns donos de planos de saúde já compararam os doentes e idosos a “carros

batidos”. Como só visam o lucro, eles preferem ter como “clientes” apenas os

jovens e os sadios.

O Idec sempre atuou na defesa dos usuários de planos de saúde e

continuará nessa batalha. Mas, por não acreditar que os planos sejam a solução,

nem para os atuais usuários, muito menos para toda a população, é que decidiu

participar da luta pela melhoria dos serviços públicos e orientar os cidadãos

quanto aos seus direitos junto ao SUS. O Idec espera que, um dia, os

consumidores deixem de ser reféns dos planos de saúde e possam fazer valer o

dinheiro pago com seus impostos.

Vale ressaltar que, em alguma medida, mesmo quem tem um plano de

saúde é também usuário do SUS, já que se beneficia das campanhas de

vacinação; das ações de prevenção e de vigilância sanitária (como controle de

sangue e hemoderivados, registro de medicamentos etc.); ou de eventual

atendimento de alta complexidade, quando este é negado pelo plano de saúde.

Como você pode ver, o SUS não está tão longe quanto parece.

6

2.2. Perguntas e respostas sobre o SUS

a) O que é o SUS?

A saúde no Brasil é direito de todos e dever do Estado. Para cumprimento

desse dever, foi criado em 1990 o Sistema Único de Saúde (SUS).

O SUS é um sistema porque é formado por várias instituições dos três

níveis de governo (União, estados e municípios) e pelo setor privado, com o qual

são feitos contratos e convênios para a realização de serviços e ações, como se

fosse um mesmo corpo. Assim, o serviço privado (um hospital, por exemplo),

quando é contratado pelo SUS, deve atuar como se fosse público.

O SUS é único, porque tem a mesma filosofia de atuação em todo o

território nacional e é organizado de acordo com uma mesma lógica. Além disso, o

SUS:

- É

universal porque deve atender a todos, sem distinções, de acordo comintegral, pois a saúde da pessoa não pode ser dividida e, sim, deve sereqüidade, pois deve oferecer os recursos de saúde de acordodescentralizado, pois quem está próximo dos cidadãos tem maisregionalizado e hierarquizado: os serviços de saúde devem estarparticipação do setor privado: as ações serão feitas pelos

7

pelo setor filantrópico e sem fins lucrativos, por meio de contrato administrativo ou

convênio, o que não descaracteriza a natureza pública dos serviços.

- Deve ter

serviços de acordo com as necessidades da população e com os problemas de

saúde mais freqüentes em cada região. Uma cidade não pode, por exemplo,

manter um hospital e não dispor de unidades básicas de saúde.

- Deve ser

apresentar soluções quando as pessoas o procuram ou quando há um problema

de saúde coletiva. Deve usar da racionalidade, utilizar as técnicas mais

adequadas, de acordo com a realidade local e a disponibilidade de recursos,

eliminando o desperdício e fazendo com que os recursos públicos sejam aplicados

da melhor maneira possível.

- Deve promover a

mecanismos de assegurar o direito de participação de todos os segmentos

envolvidos com o sistema - governos, prestadores de serviços, trabalhadores de

saúde e, principalmente, os usuários dos serviços, as comunidades e a população.

Os principais instrumentos para exercer esse controle social são os conselhos e

as conferências de saúde, que devem respeitar o critério de composição paritária

(participação igual entre usuários e os demais); além de ter caráter deliberativo,

isto é, ter poder de decisão.

racionalidade: o SUS deve se organizar para oferecer ações eeficaz e eficiente: deve prestar serviços de qualidade eparticipação popular: o SUS é democrático porque tem

b) Quais são meus direitos com relação ao SUS?

São seus direitos:

- Ter acesso ao conjunto de ações e serviços necessários para a promoção,

a proteção e a recuperação da sua saúde.

- Ter acesso gratuito, mediante financiamento público, aos medicamentos

necessários para tratar e restabelecer sua saúde.

- Ter acesso ao atendimento ambulatorial em tempo razoável para não

prejudicar sua saúde. Ter à disposição mecanismos ágeis que facilitem a

marcação de consultas ambulatoriais e exames, seja por telefone, meios

eletrônicos ou pessoalmente.

- Ter acesso a centrais de vagas ou a outro mecanismo que facilite a

internação hospitalar, sempre que houver indicação, evitando que, no caso de

doença ou gravidez, você tenha que percorrer os estabelecimentos de saúde à

procura de um leito.

- Ter direito, em caso de risco de vida ou lesão grave, a transporte e

atendimento adequado em qualquer estabelecimento de saúde capaz de receber

o caso, independente de seus recursos financeiros. Se necessária, a transferência

8

somente poderá ocorrer quando seu quadro de saúde tiver estabilizado e houver

segurança para você.

- Ser atendido, com atenção e respeito, de forma personalizada e com

continuidade, em local e ambiente digno, limpo, seguro e adequado para o

atendimento.

- Ser identificado e tratado pelo nome ou sobrenome e não por números,

códigos ou de modo genérico, desrespeitoso ou preconceituoso.

- Ser acompanhado por pessoa indicada por você, se assim desejar, nas

consultas, internações, exames pré-natais, durante trabalho de parto e no parto.

No caso das crianças, elas devem ter no prontuário a relação de pessoas que

poderão acompanhá-las integralmente durante o período de internação.

- Identificar as pessoas responsáveis direta e indiretamente por sua

assistência, por meio de crachás visíveis, legíveis e que contenham o nome

completo, a profissão e o cargo do profissional, assim como o nome da instituição.

- Ter autonomia e liberdade para tomar as decisões relacionadas à sua

saúde e à sua vida; consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e com

adequada informação prévia, procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou outros

atos médicos a serem realizados.

- Se você não estiver em condição de expressar sua vontade, apenas as

intervenções de urgência, necessárias para a preservação da vida ou prevenção

de lesões irreparáveis, poderão ser realizadas sem que seja consultada sua

família ou pessoa próxima de confiança. Se, antes, você tiver manifestado por

escrito sua vontade de aceitar ou recusar tratamento médico, essa decisão deverá

ser respeitada.

- Ter liberdade de escolha do serviço ou profissional que prestará o

atendimento em cada nível do sistema de saúde, respeitada a capacidade de

atendimento de cada estabelecimento ou profissional.

- Ter, se desejar, uma segunda opinião ou parecer de outro profissional ou

serviço sobre seu estado de saúde ou sobre procedimentos recomendados, em

qualquer fase do tratamento, podendo, inclusive, trocar de médico, hospital ou

instituição de saúde.

- Participar das reuniões dos conselhos de saúde; das plenárias das

conferências de saúde; dos conselhos gestores das unidades e serviços de saúde

e outras instâncias de controle social que discutem ou deliberam sobre diretrizes e

políticas de saúde gerais e específicas.

- Ter acesso a informações claras e completas sobre os serviços de saúde

existentes no seu município. Os dados devem incluir endereços, telefones,

9

horários de funcionamento, mecanismos de marcação de consultas, exames,

cirurgias, profissionais, especialidades médicas, equipamentos e ações

disponíveis, bem como as limitações de cada serviço.

- Ter garantida a proteção de sua vida privada, o sigilo e a confidencialidade

de todas as informações sobre seu estado de saúde, inclusive diagnóstico,

prognóstico e tratamento, assim como todos os dados pessoais que o

identifiquem, seja no armazenamento, registro e transmissão de informações,

inclusive sangue, tecidos e outras substâncias que possam fornecer dados

identificáveis. O sigilo deve ser mantido até mesmo depois da morte.

Excepcionalmente, poderá ser quebrado após sua expressa autorização, por

decisão judicial, ou diante de risco à saúde dos seus descendentes ou de

terceiros.

- Ser informado claramente sobre os critérios de escolha e seleção ou

programação de pacientes, quando houver limitação de capacidade de

atendimento do serviço de saúde. A prioridade deve ser baseada em critérios

médicos e de estado de saúde, sendo vetado o privilégio, nas unidades do SUS, a

usuários particulares ou conveniados de planos e seguros saúde.

- Receber informações claras, objetivas, completas e compreensíveis sobre

seu estado de saúde, hipóteses diagnósticas, exames solicitados e realizados,

tratamentos ou procedimentos propostos, inclusive seus benefícios e riscos,

urgência, duração e alternativas de solução. Devem ser detalhados os possíveis

efeitos colaterais de medicamentos, exames e tratamentos a que será submetido.

Suas dúvidas devem ser prontamente esclarecidas.

- Ter anotado no prontuário, em qualquer circunstância, todas as

informações relevantes sobre sua saúde, de forma legível, clara e precisa,

incluindo medicações com horários e dosagens utilizadas, risco de alergias e

outros efeitos colaterais, registro de quantidade e procedência do sangue

recebido, exames e procedimentos efetuados. Cópia do prontuário e quaisquer

outras informações sobre o tratamento devem estar disponíveis, caso você

solicite.

- Receber as receitas com o nome genérico dos medicamentos prescritos,

datilografadas, digitadas ou escritas em letra legível, sem a utilização de códigos

ou abreviaturas, com o nome, assinatura do profissional e número de registro no

órgão de controle e regulamentação da profissão.

- Conhecer a procedência do sangue e dos hemoderivados e poder

verificar, antes de recebê-los, o atestado de origem, sorologias efetuadas e prazo

de validade.

- Ser prévia e expressamente informado quando o tratamento proposto for

experimental ou fizer parte de pesquisa, o que deve seguir rigorosamente as

10

normas de experimentos com seres humanos no país e ser aprovada pelo Comitê

de Ética em Pesquisa (CEP) do hospital ou instituição

.

- Não ser discriminado nem sofrer restrição ou negação de atendimento,

nas ações e serviços de saúde, em função da idade, raça, gênero, orientação

sexual, características genéticas, condições sociais ou econômicas, convicções

culturais, políticas ou religiosas, do estado de saúde ou da condição de portador

de patologia, deficiência ou lesão preexistente.

- Ter um mecanismo eficaz de apresentar sugestões, reclamações e

denúncias sobre prestação de serviços de saúde inadequados e cobranças

ilegais, por meio de instrumentos apropriados, seja no sistema público,

conveniado ou privado.

- Recorrer aos órgãos de classe e conselhos de fiscalização profissional

visando a denúncia e posterior instauração de processo ético-disciplinar diante de

possível erro, omissão ou negligência de médicos e demais profissionais de saúde

durante qualquer etapa do atendimento ou tratamento.

c) Onde e como faço valer o meu direito à saúde?

O Idec preparou uma cartilha chamada

plano de saúde”

deve ser procurado em cada situação.

“O SUS pode ser o seu melhor, na qual podem ser encontradas orientações sobre qual órgão

d) Preciso de uma consulta médica com rapidez e não consigo. O que

fazer?

Todo cidadão deve ter seu direito à saúde respeitado. A demora excessiva

no agendamento de consulta médica representa ofensa à Constituição, que

estabelece como fundamento do país democrático em que vivemos a dignidade da

pessoa humana e dispõe ser a saúde direito de todos e dever do Estado, que tem

obrigação de proporcionar um atendimento integral.

Além disso, tal demora também fere o que determina a própria lei de

criação do SUS (Lei 8.080/90), que garante o acesso aos serviços de saúde de

maneira eficaz e sem qualquer discriminação.

Sendo assim, você deve encaminhar uma carta ao Diretor do Hospital,

Pronto-Socorro, Unidade ou Serviço de Saúde, com cópia ao Secretário Municipal

de Saúde, requisitando que seu direito seja respeitado. No capítulo 5 há um

modelo de carta.

e) Como faço para conseguir que exames, tratamentos ou cirurgias

solicitadas pelo médico sejam realizados em prazo razoável?

11

Assim como no caso de demora no agendamento de consultas, a demora

na realização de exames, tratamentos ou cirurgias também pode levar ao

agravamento do estado de saúde do cidadão. Sendo assim, tem-se mais uma

situação de lesão à dignidade humana e ao direito à saúde.

Para exigir a realização de exames, tratamentos ou cirurgias em prazo

razoável escreva uma carta ao Diretor do Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou

Serviço de Saúde, com cópia ao Secretário Municipal de Saúde. No capítulo 5 há

um modelo de carta.

f) Em um caso grave, como agir para conseguir a internação?

Assim como nos dois últimos casos, o cidadão deve escrever uma carta ao

Diretor do Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou Serviço de Saúde, com cópia ao

Secretário Municipal de Saúde, exigindo que a internação seja realizada

imediatamente. Veja modelo de carta no capítulo 5.

g) É dever do SUS fornecer próteses, órteses e outros insumos para

portadores de patologias ou deficiências? E se for para uso cirúrgico?

Sim, é dever do SUS fornecer gratuitamente próteses, órteses e outros

insumos para portadores de patologias e deficiências, assim como aqueles

necessários para a realização de ato cirúrgico.

Caso esse fornecimento seja negado ou aconteça a cobrança de qualquer

quantia, tem-se lesão à dignidade do cidadão, assim como ao seu direito à saúde.

É dever do Estado proporcionar atendimento à saúde integral a todos os cidadãos,

eficaz e sem qualquer tipo de discriminação.

Além disso, existe um decreto (decreto 3.298/99, artigo 18) que determina

expressamente que está incluída na assistência integral à saúde a concessão de

órteses, próteses, bolsas coletoras e materiais auxiliares, o que, portanto, deve ser

fornecido gratuitamente, às custas do sistema público de saúde.

Havendo negativa de fornecimento de tais insumos ou a tentativa de sua

cobrança, encaminhe carta ao Diretor do Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou

Serviço de Saúde, com cópia ao Secretário Municipal de Saúde, exigindo o

fornecimento do insumo necessário. Veja modelo de carta no capítulo 5.

h) É obrigação do SUS fornecer medicamentos a todos?

Sim. Todos, sem nenhuma distinção ou discriminação, têm direito a receber

do SUS os medicamentos necessários para tratar de seu problema de saúde. Tal

obrigação decorre do reconhecimento, na Constituição Federal, da dignidade

humana como fundamento da existência do Estado brasileiro e do direito à saúde

como um direito de todos.

12

Atribui-se ao Poder Público o dever de garantir o atendimento integral à

saúde de todos os cidadãos, sem qualquer distinção. Tal atendimento integral, que

deve ser prestado pelo SUS, abrange a assistência farmacêutica, ou seja, o

fornecimento de medicamentos. Dessa forma, ainda que o medicamento receitado

não esteja na lista daqueles considerados essenciais pelo governo, deve ser

obrigatoriamente fornecido pelos estabelecimentos de saúde que fazem parte do

SUS.

Se houver negativa de fornecimento do medicamento receitado, escreva

uma carta ao Diretor do Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou Serviço de Saúde,

com cópia ao Secretário Municipal de Saúde, exigindo que o medicamento seja

fornecido. No capítulo 5 existem modelos de cartas que podem ajudá-lo.

i) Fui a um hospital e notei que nele é dado tratamento diferenciado aos

pagantes ou beneficiários de planos de saúde, em relação àqueles

que serão atendidos pela rede pública. Isso é permitido pela lei?

Infelizmente, é prática corrente em alguns hospitais a dispensa de

tratamento diferenciado no atendimento médico e ambulatorial àqueles que

possuem planos de saúde ou remuneram diretamente o serviço prestado. Existem

até mesmo muitos casos em que a porta de entrada no hospital é diferenciada

para aqueles que podem pagar.

Todavia, tal prática é discriminatória e contraria frontalmente o disposto na

Constituição Federal, que estabelece como fundamento do país democrático em

que vivemos a dignidade da pessoa humana e dispõe ser a saúde um direito de

todos e um dever do Estado. Também desrespeita o princípio constitucional da

impessoalidade, que impõe ao Poder Público o dever de não favorecer nem

discriminar quem quer que seja por motivos pessoais, como, por exemplo,

condições financeiras de quem solicita o serviço público.

Sendo constatada a ocorrência desse tipo de prática discriminatória, deve o

cidadão denunciá-la e exigir que seja dispensado tratamento igualitário a todos no

acesso aos serviços de saúde. Para tanto, a atitude inicial consiste no

endereçamento de carta ao Diretor do Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou

Serviço de Saúde, com cópia ao Secretário Municipal de Saúde, cujo modelo se

encontra no capítulo 5.

j) Em ida a hospital notei que são precárias as condições de higiene.

Como devo agir para denunciar esse problema?

Para garantia de tratamento eficaz dispensado em unidades de saúde e,

mais, de que o paciente não terá sua condição de saúde agravada, indispensável

que sejam mantidas todas as condições de higiene.

É dever do SUS a execução de ações de vigilância sanitária e de vigilância

epidemiológica, o controle e fiscalização de serviços, produtos e substâncias de

13

interesse para a saúde, além do controle da prestação de serviços que se

relacionam direta ou indiretamente com a saúde.

À Vigilância Sanitária cabe a fiscalização dos estabelecimentos

hospitalares, a fim de que seja garantida a preservação da limpeza e da higiene

desses locais, evitando a proliferação de doenças.

Sendo assim, constatada a falta de higiene em hospitais e outras unidades

de saúde, deve o cidadão escrever carta ao Diretor da Vigilância Sanitária da

cidade ou do Estado, com cópia ao Secretário de Saúde e ao Diretor da unidade

de saúde em questão, exigindo que seja cumprido o seu papel de fiscalização e

que as devidas providências para higienização e limpeza do estabelecimento

sejam tomadas. Veja modelo de carta no capítulo 5.

l) Em caso de internação no SUS, é permitida a permanência de

acompanhante?

Se o paciente internado for menor de 18 (dezoito) anos de idade, lhe é

assegurado um acompanhante - um dos pais ou responsável - e a cobertura de

suas despesas, de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente.

Para os idosos (60 anos ou mais) submetidos à internação hospitalar, é

igualmente assegurado o direito a um acompanhante, por conta do que dispõe o

Estatuto do Idoso.

As parturientes também têm direito a acompanhante durante o trabalho de

parto e pós-parto nos hospitais públicos e conveniados com o SUS, de acordo

com a Lei 11.108/05. O acompanhante da parturiente terá direito a acomodações

adequadas e às principais refeições durante a internação. Os hospitais públicos e

os conveniados com o SUS terão o prazo de 6 (seis) meses, contados a partir de

06 de dezembro de 2005, para se adequarem à Portaria 2.418 do Ministério da

Saúde, que especifica este direito.

Nos demais casos, não há direito a acompanhante.

m) Tive um problema no SUS, tentei solucioná-lo administrativamente

(através do envio de carta), mas não tive êxito. Há algo a se fazer?

Caso o envio de carta não tenha surtido efeito, e o desrespeito ao direito à

saúde permaneça, procure o Ministério Público. Para tanto, você pode ir

pessoalmente ao órgão ou enviar uma representação. Veja modelo no capítulo 5.

As informações sobre saúde pública constantes desse guia baseiamse

nas orientações ao cidadão contidas na cartilha “O SUS pode ser o seu

melhor plano de saúde”, elaborada pelo Idec. Para acessá-la,

clique aqui.

14

3. Planos de saúde

3.1. Introdução

Segundo dados da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar

atualmente são 35.736.773 beneficiários de planos de saúde no Brasil. Desses,

quanto ao momento de contratação, 40,1% são contratos antigos e 59,9% são

contratos novos. Com relação ao tipo de contratação, 63,1% dos contratos são

coletivos e 22,4% são individuais

novos, o número de contratações coletivas aumenta para 74,9%.

Dos dados acima se pode chegar a algumas conclusões. Primeiramente,

ainda são muitos os contratos antigos, sendo estes os mais sujeitos a aumentos

abruptos, que mais têm gerado discussões no Poder Judiciário. Além disso, fica

explícita uma tendência mercadológica: os planos coletivos estão em expansão e

os individuais tendem a desaparecer; ao mesmo tempo, a ANS reluta em regular

esse tipo de plano, criando ambiente propício para a geração de novos conflitos

entre consumidores e operadoras.

Em regra geral, o descontentamento dos beneficiários de planos de saúde

reside no binômio custo/qualidade. Como exemplos pode-se citar os aumentos de

mensalidades (anuais, por idade e por sinistralidade) e os cortes de despesas que

refletem na qualidade do serviço prestado (descredenciamento de prestadores de

serviços).

1,2. Se isolado apenas o universo dos contratos

3.2. Glossário

Entenda o significado de alguns termos utilizados nesse capítulo sobre

planos de saúde:

regulação do setor de planos de saúde.

ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar é responsável pela

operadoras:

de assistência à saúde (empresas de medicina de grupo, seguradoras,

autogestões, cooperativas médicas).

Operadoras de planos de assistência à saúde ou simplesmentequalquer modalidade de pessoa jurídica que oferece serviços

para os quais se aplica a nova legislação de planos de saúde, além do

Código de Defesa do Consumidor.

Planos novos ou contratos novos: contratos firmados a partir de 1999

1

Fonte: Informações sobre Beneficiários, Operadoras e Planos, nov/05, in

http://www.ans.gov.br/portal/upload/consultas/Caderno de informa%E7%F5es sobre benefici%E1rios,

Operadoras e Planos - Edi%E7%E3o Novembro.pdf

.

2

Os 14,5% dos contratos restantes não tiveram o tipo de contratação identificado.

15

de 1998, para os quais se aplica o Código de Defesa do Consumidor.

Planos antigos ou contratos antigos: contratos firmados até dezembro

3.3. Perguntas e respostas sobre planos de saúde

a) Quais os reajustes de planos de saúde possíveis e como acontecem?

Existem três tipos de reajustes de planos de saúde permitidos pela lei:

anual, por faixa etária e por sinistralidade.

Reajuste anual

O reajuste de mensalidades é permitido, mas deve atender a determinadas

regras. A primeira delas é que o critério de reajuste esteja claramente previsto no

contrato (art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor e art. 16, XI da Lei

9.656/98 - este último artigo só vale para os novos contratos) e tenha

periodicidade igual ou superior a 12 (doze) meses (art. 28 da Lei 9.069/95).

Os reajustes dos contratos individuais e familiares novos devem ser

previamente aprovados pela ANS. O Idec entende que o "teto" de aumento

estabelecido pela ANS deve ser usado como parâmetro para os consumidores

que têm contratos antigos verificarem se o reajuste imposto em seu plano é

abusivo ou não. Além desse parâmetro, os índices oficiais de inflação acumulados

no período de 12 (doze) meses também servem para ajudar os consumidores a

constatarem eventual abuso.

Reajuste por faixa etária

Uma regra geral, válida para todos os contratos, independentemente da

data de sua celebração, é a proibição do aumento por mudança de faixa etária se

não houver previsão expressa e clara no contrato quanto às faixas etárias e os

respectivos percentuais de aumento que incidirão em cada faixa. Na hipótese de

não existir esta previsão, trata-se de prática abusiva e, portanto, ilegal (artigos 6º,

III e IV, 46 e 51, X do Código de Defesa do Consumidor, Portaria 3/99 da

Secretaria de Direito Econômico do Ministério da Justiça e arts. 15 e 16, IV da Lei

9.656/98 - as disposições desta última lei só se aplicam aos contratos firmados a

partir de 1999).

Além desta regra geral, há outras que são aplicadas de acordo com a data

de assinatura do contrato.

Para os contratos assinados a partir de 1999:

Para os contratos firmados entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 ou

adaptados à Lei 9656/98 neste período, é proibido o aumento por mudança de

faixa etária para os maiores de 60 anos que estejam no mesmo plano (ou em

plano sucessor, caso o plano original tenha sido comprado por outra empresa de

assistência à saúde) há mais de 10 (dez) anos. Com exceção desta situação, os

16

aumentos por mudança de faixa etária foram autorizados (artigo 15, parágrafo

único da Lei 9.656/98).Os aumentos podem ocorrer em 5 (cinco) faixas etárias: I -

0 (zero) a 17 (dezessete) anos; de 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos; de 30

(trinta) a 39 (trinta e nove) anos; de 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos; de

50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos; de 60 (sessenta) a 69 (sessenta e

nove) anos; e, de 70 (setenta) anos em diante. A variação de preço entre a

primeira e a última faixa não pode ser superior a 500% (quinhentos por cento). E,

segundo a mesma norma, a empresa pode distribuir como quiser os percentuais

de aumento (Resolução 6 do CONSU - Conselho de Saúde Suplementar).

O Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma

só vez, mesmo que previsto em contrato, tratar-se-á de uma cláusula contratual

abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º e incisos I a III do Código de Defesa do

Consumidor).

Para os contratos firmados ou adaptados à Lei 9656/98 a partir de 1º de

janeiro de 2004:

Não pode haver aumento a partir dos 60 (sessenta) anos (artigo 15,

parágrafo 3º da Lei 10.741/03 - Estatuto do Idoso). Antes de atingir essa idade, o

consumidor pode sofrer aumento por mudança de faixa etária. A legislação em

vigor fixou 10 (dez) faixas etárias: I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II - 19

(dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;

IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e

oito) anos; VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII - 44 (quarenta e

quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e

três) anos; IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; X - 59

(cinqüenta e nove) anos ou mais. A referida norma definiu ainda que o máximo de

aumento a título de mudança de faixa etária que o consumidor poderá sofrer, no

total, é de 500% (quinhentos por cento); sendo que a variação acumulada entre a

sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação entre a primeira e a

sétima faixa (Resolução Normativa 63 da ANS - Agência Nacional de Saúde

Suplementar).

O Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma

só vez, mesmo que previsto em contrato, tratar-se-á de uma cláusula contratual

abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º e incisos I a III do Código de Defesa do

Consumidor) e, portanto, passível de questionamento.

ATENÇÃO: no caso de plano familiar o reajuste só pode ser aplicado sobre

o valor pago pelo consumidor que sofreu a mudança de faixa etária.

Comentários


  • Você pode ser o primeiro a comentar



Envie seu comentário

Nada contra o verso

Publicidade

dentidade Visual Gigliotti Transportes - (Nen Pedilar Home Care Construsite Brasil Segtruck Grupo de Whatsapp