GUIA DO DIREITO À SAÚDE
Sistema Público de Saúde (SUS),
medicamentos e planos de saúde
Abril/2006
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ÍNDICE
1. Apresentação ...................................................................................................... 4
2. O sistema público de saúde ................................................................................ 5
2.1. Introdução..................................................................................................... 5
2.2. Perguntas e respostas sobre o SUS............................................................. 6
a) O que é o SUS?........................................................................................... 6
b) Quais são meus direitos com relação ao SUS?........................................... 7
c) Onde e como faço valer o meu direito à saúde?........................................ 10
d) Preciso de uma consulta médica com rapidez e não consigo. O que fazer?
....................................................................................................................... 10
e) Como faço para conseguir que exames, tratamentos ou cirurgias
solicitadas pelo médico sejam realizados em prazo razoável? ...................... 10
f) Em um caso grave, como agir para conseguir a internação? ..................... 11
g) É dever do SUS fornecer próteses, órteses e outros insumos para
portadores de patologias ou deficiências? E se for para uso cirúrgico? ........ 11
h) É obrigação do SUS fornecer medicamentos a todos?.............................. 11
i) Fui a um hospital e notei que nele é dado tratamento diferenciado aos
pagantes ou beneficiários de planos de saúde, em relação àqueles que serão
atendidos pela rede pública. Isso é permitido pela lei?.................................. 12
j) Em ida a hospital notei que são precárias as condições de higiene. Como
devo agir para denunciar esse problema? ..................................................... 12
l) Em caso de internação no SUS, é permitida a permanência de
acompanhante? ............................................................................................. 13
m) Tive um problema no SUS, tentei solucioná-lo administrativamente
(através do envio de carta), mas não tive êxito. Há algo a se fazer?............. 13
3. Planos de saúde................................................................................................ 14
3.1. Introdução................................................................................................... 14
3.2. Glossário..................................................................................................... 14
3.3. Perguntas e respostas sobre planos de saúde........................................... 15
a) Quais os reajustes de planos de saúde possíveis e como acontecem?.... 15
b) A imposição de carências quando da contratação de plano de saúde é
permitida por lei? Quais os prazos máximos?................................................ 17
c) Quais doenças podem ser consideradas preexistentes? O que acontece
quando contrato um plano de saúde sendo portador de uma preexistência? 18
d) Existem tipos diferentes de coberturas de planos de saúde? Qual a
diferença? ...................................................................................................... 19
e) Quais coberturas são obrigatórias para os planos de saúde? E quais não
são? ............................................................................................................... 19
f) O plano de saúde pode descredenciar prestadores de serviço a qualquer
momento, sem me avisar? ............................................................................. 20
g) É permitida a exigência de cheque-caução antes da internação? ............. 21
Tenho um plano empresarial e fui demitido. Posso continuar com o plano? E
se eu me aposentar? ..................................................................................... 21
h) Sou obrigado a adaptar meu contrato antigo de plano de saúde?............. 22
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i) Os planos de saúde estão sujeitos ao que dispõe o Código de Defesa do
Consumidor?.................................................................................................. 22
j) Ao contratar um plano de saúde, a que devo estar atento?........................ 22
l) Se meus direitos de consumidor não forem respeitados pelo plano de
saúde, o que faço?......................................................................................... 24
4. Medicamentos ................................................................................................... 27
4.1. Introdução................................................................................................... 27
4.2. Perguntas e respostas sobre medicamentos.............................................. 27
a) Como os medicamentos devem ser armazenados? .................................. 27
b) Meu plano de saúde é obrigado a me fornecer medicamentos? E o SUS?28
c) A lei permite que se faça publicidade de medicamentos?.......................... 28
d) Qual a diferença entre os medicamentos sem tarja e tarjados? ................ 29
e) Qual a diferença entre medicamentos genéricos e similares? Eles têm o
mesmo efeito dos medicamentos convencionais? ......................................... 30
f) O que são medicamentos homeopáticos? E fitoterápicos? ........................ 31
g) Houve ingestão acidental de medicamento. O que fazer?......................... 32
h) Quando devo suspeitar que um medicamento é falsificado?..................... 32
i) Como faço para comprar medicamento fracionado? .................................. 33
5. Modelos de cartas de reclamações e de representação ao Ministério Público . 35
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1. Apresentação
Em comemoração ao Dia Mundial da Saúde, e com o objetivo de auxiliar o
cidadão/consumidor na defesa de seus direitos, o Idec elaborou este GUIA DO
DIREITO À SAÚDE, com orientações sobre o sistema público de saúde (SUS),
planos de saúde e medicamentos.
O formato escolhido foi o de perguntas e respostas, procurando-se abordar
as principais questões sobre os três temas acima mencionados. Além de
orientações sobre direitos, ao final deste guia estão disponibilizados modelos de
cartas e de representação ao Ministério Público.
A equipe do Idec espera que esse material possa ajudá-lo na defesa do
direito à saúde que, lembre-se, é direito fundamental de todo e qualquer ser
humano, garantido pela Constituição.
O Dia Mundial da Saúde
Instituído pela Organização Mundial da Saúde, na ocasião da sua fundação,
em 7 de abril de 1948, o dia mundial da saúde é celebrado todos os anos pelos
seus 191 países membros, baseando-se no direito à saúde do cidadão,
consagrado no artigo 196 da Constituição brasileira como um direito de todos e
dever do Estado.
Referido direito envolve, principalmente, a existência de políticas que
reduzam o risco da propagação de quaisquer males à saúde, bem como busca
proporcionar o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção,
proteção e recuperação da saúde de todos os cidadãos.
O principal objetivo deste dia é mobilizar e chamar a atenção da sociedade
para questões relativas à saúde humana, conferindo destaque aos principais
problemas relativos à saúde e incentivando ações para combatê-los. Todos os
anos um tema diferente é escolhido como foco principal das discussões e debates
promovidos ao redor do mundo. Este ano, o dia mundial da saúde será dedicado
aos profissionais da área.
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2. O sistema público de saúde
2.1. Introdução
Há mais de 15 anos o Brasil vem implantando o Sistema Único de Saúde, o
SUS, criado para ser o sistema de saúde dos 170 milhões de brasileiros, sem
nenhum tipo de discriminação. Está enganado quem pensa que o SUS se resume
a consultas, exames e internações. O sistema hoje faz muito com poucos recursos
e também se especializou em apresentar soluções para casos difíceis, como o
atendimento aos doentes de Aids e os transplantes.
O orçamento do SUS conta com menos de R$ 20,00 reais mensais por
pessoa. Isso é dez vezes menos do que é destinado pelos sistemas de saúde dos
países desenvolvidos e bem abaixo do valor de qualquer mensalidade de um
plano de saúde.
Por outro lado, os planos privados de saúde, que atendem 35 milhões de
brasileiros, estão longe de representar a solução para a saúde no Brasil. É ilusão
achar que os planos prestam serviços de qualidade. Além de custarem caro,
muitas vezes negam o atendimento quando o cidadão mais precisa: deixam de
fora medicamentos, exames, cirurgias e dificultam o atendimento dos cidadãos
idosos, dos pacientes crônicos, dos portadores de patologias e deficiências.
Alguns donos de planos de saúde já compararam os doentes e idosos a “carros
batidos”. Como só visam o lucro, eles preferem ter como “clientes” apenas os
jovens e os sadios.
O Idec sempre atuou na defesa dos usuários de planos de saúde e
continuará nessa batalha. Mas, por não acreditar que os planos sejam a solução,
nem para os atuais usuários, muito menos para toda a população, é que decidiu
participar da luta pela melhoria dos serviços públicos e orientar os cidadãos
quanto aos seus direitos junto ao SUS. O Idec espera que, um dia, os
consumidores deixem de ser reféns dos planos de saúde e possam fazer valer o
dinheiro pago com seus impostos.
Vale ressaltar que, em alguma medida, mesmo quem tem um plano de
saúde é também usuário do SUS, já que se beneficia das campanhas de
vacinação; das ações de prevenção e de vigilância sanitária (como controle de
sangue e hemoderivados, registro de medicamentos etc.); ou de eventual
atendimento de alta complexidade, quando este é negado pelo plano de saúde.
Como você pode ver, o SUS não está tão longe quanto parece.
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2.2. Perguntas e respostas sobre o SUS
a) O que é o SUS?
A saúde no Brasil é direito de todos e dever do Estado. Para cumprimento
desse dever, foi criado em 1990 o Sistema Único de Saúde (SUS).
O SUS é um sistema porque é formado por várias instituições dos três
níveis de governo (União, estados e municípios) e pelo setor privado, com o qual
são feitos contratos e convênios para a realização de serviços e ações, como se
fosse um mesmo corpo. Assim, o serviço privado (um hospital, por exemplo),
quando é contratado pelo SUS, deve atuar como se fosse público.
O SUS é único, porque tem a mesma filosofia de atuação em todo o
território nacional e é organizado de acordo com uma mesma lógica. Além disso, o
SUS:
- É
universal porque deve atender a todos, sem distinções, de acordo comintegral, pois a saúde da pessoa não pode ser dividida e, sim, deve sereqüidade, pois deve oferecer os recursos de saúde de acordodescentralizado, pois quem está próximo dos cidadãos tem maisregionalizado e hierarquizado: os serviços de saúde devem estarparticipação do setor privado: as ações serão feitas pelos
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pelo setor filantrópico e sem fins lucrativos, por meio de contrato administrativo ou
convênio, o que não descaracteriza a natureza pública dos serviços.
- Deve ter
serviços de acordo com as necessidades da população e com os problemas de
saúde mais freqüentes em cada região. Uma cidade não pode, por exemplo,
manter um hospital e não dispor de unidades básicas de saúde.
- Deve ser
apresentar soluções quando as pessoas o procuram ou quando há um problema
de saúde coletiva. Deve usar da racionalidade, utilizar as técnicas mais
adequadas, de acordo com a realidade local e a disponibilidade de recursos,
eliminando o desperdício e fazendo com que os recursos públicos sejam aplicados
da melhor maneira possível.
- Deve promover a
mecanismos de assegurar o direito de participação de todos os segmentos
envolvidos com o sistema - governos, prestadores de serviços, trabalhadores de
saúde e, principalmente, os usuários dos serviços, as comunidades e a população.
Os principais instrumentos para exercer esse controle social são os conselhos e
as conferências de saúde, que devem respeitar o critério de composição paritária
(participação igual entre usuários e os demais); além de ter caráter deliberativo,
isto é, ter poder de decisão.
racionalidade: o SUS deve se organizar para oferecer ações eeficaz e eficiente: deve prestar serviços de qualidade eparticipação popular: o SUS é democrático porque tem
b) Quais são meus direitos com relação ao SUS?
São seus direitos:
- Ter acesso ao conjunto de ações e serviços necessários para a promoção,
a proteção e a recuperação da sua saúde.
- Ter acesso gratuito, mediante financiamento público, aos medicamentos
necessários para tratar e restabelecer sua saúde.
- Ter acesso ao atendimento ambulatorial em tempo razoável para não
prejudicar sua saúde. Ter à disposição mecanismos ágeis que facilitem a
marcação de consultas ambulatoriais e exames, seja por telefone, meios
eletrônicos ou pessoalmente.
- Ter acesso a centrais de vagas ou a outro mecanismo que facilite a
internação hospitalar, sempre que houver indicação, evitando que, no caso de
doença ou gravidez, você tenha que percorrer os estabelecimentos de saúde à
procura de um leito.
- Ter direito, em caso de risco de vida ou lesão grave, a transporte e
atendimento adequado em qualquer estabelecimento de saúde capaz de receber
o caso, independente de seus recursos financeiros. Se necessária, a transferência
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somente poderá ocorrer quando seu quadro de saúde tiver estabilizado e houver
segurança para você.
- Ser atendido, com atenção e respeito, de forma personalizada e com
continuidade, em local e ambiente digno, limpo, seguro e adequado para o
atendimento.
- Ser identificado e tratado pelo nome ou sobrenome e não por números,
códigos ou de modo genérico, desrespeitoso ou preconceituoso.
- Ser acompanhado por pessoa indicada por você, se assim desejar, nas
consultas, internações, exames pré-natais, durante trabalho de parto e no parto.
No caso das crianças, elas devem ter no prontuário a relação de pessoas que
poderão acompanhá-las integralmente durante o período de internação.
- Identificar as pessoas responsáveis direta e indiretamente por sua
assistência, por meio de crachás visíveis, legíveis e que contenham o nome
completo, a profissão e o cargo do profissional, assim como o nome da instituição.
- Ter autonomia e liberdade para tomar as decisões relacionadas à sua
saúde e à sua vida; consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e com
adequada informação prévia, procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou outros
atos médicos a serem realizados.
- Se você não estiver em condição de expressar sua vontade, apenas as
intervenções de urgência, necessárias para a preservação da vida ou prevenção
de lesões irreparáveis, poderão ser realizadas sem que seja consultada sua
família ou pessoa próxima de confiança. Se, antes, você tiver manifestado por
escrito sua vontade de aceitar ou recusar tratamento médico, essa decisão deverá
ser respeitada.
- Ter liberdade de escolha do serviço ou profissional que prestará o
atendimento em cada nível do sistema de saúde, respeitada a capacidade de
atendimento de cada estabelecimento ou profissional.
- Ter, se desejar, uma segunda opinião ou parecer de outro profissional ou
serviço sobre seu estado de saúde ou sobre procedimentos recomendados, em
qualquer fase do tratamento, podendo, inclusive, trocar de médico, hospital ou
instituição de saúde.
- Participar das reuniões dos conselhos de saúde; das plenárias das
conferências de saúde; dos conselhos gestores das unidades e serviços de saúde
e outras instâncias de controle social que discutem ou deliberam sobre diretrizes e
políticas de saúde gerais e específicas.
- Ter acesso a informações claras e completas sobre os serviços de saúde
existentes no seu município. Os dados devem incluir endereços, telefones,
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horários de funcionamento, mecanismos de marcação de consultas, exames,
cirurgias, profissionais, especialidades médicas, equipamentos e ações
disponíveis, bem como as limitações de cada serviço.
- Ter garantida a proteção de sua vida privada, o sigilo e a confidencialidade
de todas as informações sobre seu estado de saúde, inclusive diagnóstico,
prognóstico e tratamento, assim como todos os dados pessoais que o
identifiquem, seja no armazenamento, registro e transmissão de informações,
inclusive sangue, tecidos e outras substâncias que possam fornecer dados
identificáveis. O sigilo deve ser mantido até mesmo depois da morte.
Excepcionalmente, poderá ser quebrado após sua expressa autorização, por
decisão judicial, ou diante de risco à saúde dos seus descendentes ou de
terceiros.
- Ser informado claramente sobre os critérios de escolha e seleção ou
programação de pacientes, quando houver limitação de capacidade de
atendimento do serviço de saúde. A prioridade deve ser baseada em critérios
médicos e de estado de saúde, sendo vetado o privilégio, nas unidades do SUS, a
usuários particulares ou conveniados de planos e seguros saúde.
- Receber informações claras, objetivas, completas e compreensíveis sobre
seu estado de saúde, hipóteses diagnósticas, exames solicitados e realizados,
tratamentos ou procedimentos propostos, inclusive seus benefícios e riscos,
urgência, duração e alternativas de solução. Devem ser detalhados os possíveis
efeitos colaterais de medicamentos, exames e tratamentos a que será submetido.
Suas dúvidas devem ser prontamente esclarecidas.
- Ter anotado no prontuário, em qualquer circunstância, todas as
informações relevantes sobre sua saúde, de forma legível, clara e precisa,
incluindo medicações com horários e dosagens utilizadas, risco de alergias e
outros efeitos colaterais, registro de quantidade e procedência do sangue
recebido, exames e procedimentos efetuados. Cópia do prontuário e quaisquer
outras informações sobre o tratamento devem estar disponíveis, caso você
solicite.
- Receber as receitas com o nome genérico dos medicamentos prescritos,
datilografadas, digitadas ou escritas em letra legível, sem a utilização de códigos
ou abreviaturas, com o nome, assinatura do profissional e número de registro no
órgão de controle e regulamentação da profissão.
- Conhecer a procedência do sangue e dos hemoderivados e poder
verificar, antes de recebê-los, o atestado de origem, sorologias efetuadas e prazo
de validade.
- Ser prévia e expressamente informado quando o tratamento proposto for
experimental ou fizer parte de pesquisa, o que deve seguir rigorosamente as
10
normas de experimentos com seres humanos no país e ser aprovada pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) do hospital ou instituição
.
- Não ser discriminado nem sofrer restrição ou negação de atendimento,
nas ações e serviços de saúde, em função da idade, raça, gênero, orientação
sexual, características genéticas, condições sociais ou econômicas, convicções
culturais, políticas ou religiosas, do estado de saúde ou da condição de portador
de patologia, deficiência ou lesão preexistente.
- Ter um mecanismo eficaz de apresentar sugestões, reclamações e
denúncias sobre prestação de serviços de saúde inadequados e cobranças
ilegais, por meio de instrumentos apropriados, seja no sistema público,
conveniado ou privado.
- Recorrer aos órgãos de classe e conselhos de fiscalização profissional
visando a denúncia e posterior instauração de processo ético-disciplinar diante de
possível erro, omissão ou negligência de médicos e demais profissionais de saúde
durante qualquer etapa do atendimento ou tratamento.
c) Onde e como faço valer o meu direito à saúde?
O Idec preparou uma cartilha chamada
plano de saúde”
deve ser procurado em cada situação.
“O SUS pode ser o seu melhor, na qual podem ser encontradas orientações sobre qual órgão
d) Preciso de uma consulta médica com rapidez e não consigo. O que
fazer?
Todo cidadão deve ter seu direito à saúde respeitado. A demora excessiva
no agendamento de consulta médica representa ofensa à Constituição, que
estabelece como fundamento do país democrático em que vivemos a dignidade da
pessoa humana e dispõe ser a saúde direito de todos e dever do Estado, que tem
obrigação de proporcionar um atendimento integral.
Além disso, tal demora também fere o que determina a própria lei de
criação do SUS (Lei 8.080/90), que garante o acesso aos serviços de saúde de
maneira eficaz e sem qualquer discriminação.
Sendo assim, você deve encaminhar uma carta ao Diretor do Hospital,
Pronto-Socorro, Unidade ou Serviço de Saúde, com cópia ao Secretário Municipal
de Saúde, requisitando que seu direito seja respeitado. No capítulo 5 há um
modelo de carta.
e) Como faço para conseguir que exames, tratamentos ou cirurgias
solicitadas pelo médico sejam realizados em prazo razoável?
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Assim como no caso de demora no agendamento de consultas, a demora
na realização de exames, tratamentos ou cirurgias também pode levar ao
agravamento do estado de saúde do cidadão. Sendo assim, tem-se mais uma
situação de lesão à dignidade humana e ao direito à saúde.
Para exigir a realização de exames, tratamentos ou cirurgias em prazo
razoável escreva uma carta ao Diretor do Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou
Serviço de Saúde, com cópia ao Secretário Municipal de Saúde. No capítulo 5 há
um modelo de carta.
f) Em um caso grave, como agir para conseguir a internação?
Assim como nos dois últimos casos, o cidadão deve escrever uma carta ao
Diretor do Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou Serviço de Saúde, com cópia ao
Secretário Municipal de Saúde, exigindo que a internação seja realizada
imediatamente. Veja modelo de carta no capítulo 5.
g) É dever do SUS fornecer próteses, órteses e outros insumos para
portadores de patologias ou deficiências? E se for para uso cirúrgico?
Sim, é dever do SUS fornecer gratuitamente próteses, órteses e outros
insumos para portadores de patologias e deficiências, assim como aqueles
necessários para a realização de ato cirúrgico.
Caso esse fornecimento seja negado ou aconteça a cobrança de qualquer
quantia, tem-se lesão à dignidade do cidadão, assim como ao seu direito à saúde.
É dever do Estado proporcionar atendimento à saúde integral a todos os cidadãos,
eficaz e sem qualquer tipo de discriminação.
Além disso, existe um decreto (decreto 3.298/99, artigo 18) que determina
expressamente que está incluída na assistência integral à saúde a concessão de
órteses, próteses, bolsas coletoras e materiais auxiliares, o que, portanto, deve ser
fornecido gratuitamente, às custas do sistema público de saúde.
Havendo negativa de fornecimento de tais insumos ou a tentativa de sua
cobrança, encaminhe carta ao Diretor do Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou
Serviço de Saúde, com cópia ao Secretário Municipal de Saúde, exigindo o
fornecimento do insumo necessário. Veja modelo de carta no capítulo 5.
h) É obrigação do SUS fornecer medicamentos a todos?
Sim. Todos, sem nenhuma distinção ou discriminação, têm direito a receber
do SUS os medicamentos necessários para tratar de seu problema de saúde. Tal
obrigação decorre do reconhecimento, na Constituição Federal, da dignidade
humana como fundamento da existência do Estado brasileiro e do direito à saúde
como um direito de todos.
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Atribui-se ao Poder Público o dever de garantir o atendimento integral à
saúde de todos os cidadãos, sem qualquer distinção. Tal atendimento integral, que
deve ser prestado pelo SUS, abrange a assistência farmacêutica, ou seja, o
fornecimento de medicamentos. Dessa forma, ainda que o medicamento receitado
não esteja na lista daqueles considerados essenciais pelo governo, deve ser
obrigatoriamente fornecido pelos estabelecimentos de saúde que fazem parte do
SUS.
Se houver negativa de fornecimento do medicamento receitado, escreva
uma carta ao Diretor do Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou Serviço de Saúde,
com cópia ao Secretário Municipal de Saúde, exigindo que o medicamento seja
fornecido. No capítulo 5 existem modelos de cartas que podem ajudá-lo.
i) Fui a um hospital e notei que nele é dado tratamento diferenciado aos
pagantes ou beneficiários de planos de saúde, em relação àqueles
que serão atendidos pela rede pública. Isso é permitido pela lei?
Infelizmente, é prática corrente em alguns hospitais a dispensa de
tratamento diferenciado no atendimento médico e ambulatorial àqueles que
possuem planos de saúde ou remuneram diretamente o serviço prestado. Existem
até mesmo muitos casos em que a porta de entrada no hospital é diferenciada
para aqueles que podem pagar.
Todavia, tal prática é discriminatória e contraria frontalmente o disposto na
Constituição Federal, que estabelece como fundamento do país democrático em
que vivemos a dignidade da pessoa humana e dispõe ser a saúde um direito de
todos e um dever do Estado. Também desrespeita o princípio constitucional da
impessoalidade, que impõe ao Poder Público o dever de não favorecer nem
discriminar quem quer que seja por motivos pessoais, como, por exemplo,
condições financeiras de quem solicita o serviço público.
Sendo constatada a ocorrência desse tipo de prática discriminatória, deve o
cidadão denunciá-la e exigir que seja dispensado tratamento igualitário a todos no
acesso aos serviços de saúde. Para tanto, a atitude inicial consiste no
endereçamento de carta ao Diretor do Hospital, Pronto-Socorro, Unidade ou
Serviço de Saúde, com cópia ao Secretário Municipal de Saúde, cujo modelo se
encontra no capítulo 5.
j) Em ida a hospital notei que são precárias as condições de higiene.
Como devo agir para denunciar esse problema?
Para garantia de tratamento eficaz dispensado em unidades de saúde e,
mais, de que o paciente não terá sua condição de saúde agravada, indispensável
que sejam mantidas todas as condições de higiene.
É dever do SUS a execução de ações de vigilância sanitária e de vigilância
epidemiológica, o controle e fiscalização de serviços, produtos e substâncias de
13
interesse para a saúde, além do controle da prestação de serviços que se
relacionam direta ou indiretamente com a saúde.
À Vigilância Sanitária cabe a fiscalização dos estabelecimentos
hospitalares, a fim de que seja garantida a preservação da limpeza e da higiene
desses locais, evitando a proliferação de doenças.
Sendo assim, constatada a falta de higiene em hospitais e outras unidades
de saúde, deve o cidadão escrever carta ao Diretor da Vigilância Sanitária da
cidade ou do Estado, com cópia ao Secretário de Saúde e ao Diretor da unidade
de saúde em questão, exigindo que seja cumprido o seu papel de fiscalização e
que as devidas providências para higienização e limpeza do estabelecimento
sejam tomadas. Veja modelo de carta no capítulo 5.
l) Em caso de internação no SUS, é permitida a permanência de
acompanhante?
Se o paciente internado for menor de 18 (dezoito) anos de idade, lhe é
assegurado um acompanhante - um dos pais ou responsável - e a cobertura de
suas despesas, de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente.
Para os idosos (60 anos ou mais) submetidos à internação hospitalar, é
igualmente assegurado o direito a um acompanhante, por conta do que dispõe o
Estatuto do Idoso.
As parturientes também têm direito a acompanhante durante o trabalho de
parto e pós-parto nos hospitais públicos e conveniados com o SUS, de acordo
com a Lei 11.108/05. O acompanhante da parturiente terá direito a acomodações
adequadas e às principais refeições durante a internação. Os hospitais públicos e
os conveniados com o SUS terão o prazo de 6 (seis) meses, contados a partir de
06 de dezembro de 2005, para se adequarem à Portaria 2.418 do Ministério da
Saúde, que especifica este direito.
Nos demais casos, não há direito a acompanhante.
m) Tive um problema no SUS, tentei solucioná-lo administrativamente
(através do envio de carta), mas não tive êxito. Há algo a se fazer?
Caso o envio de carta não tenha surtido efeito, e o desrespeito ao direito à
saúde permaneça, procure o Ministério Público. Para tanto, você pode ir
pessoalmente ao órgão ou enviar uma representação. Veja modelo no capítulo 5.
As informações sobre saúde pública constantes desse guia baseiamse
nas orientações ao cidadão contidas na cartilha “O SUS pode ser o seu
melhor plano de saúde”, elaborada pelo Idec. Para acessá-la,
clique aqui.
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3. Planos de saúde
3.1. Introdução
Segundo dados da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
atualmente são 35.736.773 beneficiários de planos de saúde no Brasil. Desses,
quanto ao momento de contratação, 40,1% são contratos antigos e 59,9% são
contratos novos. Com relação ao tipo de contratação, 63,1% dos contratos são
coletivos e 22,4% são individuais
novos, o número de contratações coletivas aumenta para 74,9%.
Dos dados acima se pode chegar a algumas conclusões. Primeiramente,
ainda são muitos os contratos antigos, sendo estes os mais sujeitos a aumentos
abruptos, que mais têm gerado discussões no Poder Judiciário. Além disso, fica
explícita uma tendência mercadológica: os planos coletivos estão em expansão e
os individuais tendem a desaparecer; ao mesmo tempo, a ANS reluta em regular
esse tipo de plano, criando ambiente propício para a geração de novos conflitos
entre consumidores e operadoras.
Em regra geral, o descontentamento dos beneficiários de planos de saúde
reside no binômio custo/qualidade. Como exemplos pode-se citar os aumentos de
mensalidades (anuais, por idade e por sinistralidade) e os cortes de despesas que
refletem na qualidade do serviço prestado (descredenciamento de prestadores de
serviços).
1,2. Se isolado apenas o universo dos contratos
3.2. Glossário
Entenda o significado de alguns termos utilizados nesse capítulo sobre
planos de saúde:
•
regulação do setor de planos de saúde.
ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar é responsável pela
•
operadoras:
de assistência à saúde (empresas de medicina de grupo, seguradoras,
autogestões, cooperativas médicas).
Operadoras de planos de assistência à saúde ou simplesmentequalquer modalidade de pessoa jurídica que oferece serviços
•
para os quais se aplica a nova legislação de planos de saúde, além do
Código de Defesa do Consumidor.
Planos novos ou contratos novos: contratos firmados a partir de 1999
1
Fonte: Informações sobre Beneficiários, Operadoras e Planos, nov/05, in
http://www.ans.gov.br/portal/upload/consultas/Caderno de informa%E7%F5es sobre benefici%E1rios,
Operadoras e Planos - Edi%E7%E3o Novembro.pdf
.
2
Os 14,5% dos contratos restantes não tiveram o tipo de contratação identificado.
15
•
de 1998, para os quais se aplica o Código de Defesa do Consumidor.
Planos antigos ou contratos antigos: contratos firmados até dezembro
3.3. Perguntas e respostas sobre planos de saúde
a) Quais os reajustes de planos de saúde possíveis e como acontecem?
Existem três tipos de reajustes de planos de saúde permitidos pela lei:
anual, por faixa etária e por sinistralidade.
Reajuste anual
O reajuste de mensalidades é permitido, mas deve atender a determinadas
regras. A primeira delas é que o critério de reajuste esteja claramente previsto no
contrato (art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor e art. 16, XI da Lei
9.656/98 - este último artigo só vale para os novos contratos) e tenha
periodicidade igual ou superior a 12 (doze) meses (art. 28 da Lei 9.069/95).
Os reajustes dos contratos individuais e familiares novos devem ser
previamente aprovados pela ANS. O Idec entende que o "teto" de aumento
estabelecido pela ANS deve ser usado como parâmetro para os consumidores
que têm contratos antigos verificarem se o reajuste imposto em seu plano é
abusivo ou não. Além desse parâmetro, os índices oficiais de inflação acumulados
no período de 12 (doze) meses também servem para ajudar os consumidores a
constatarem eventual abuso.
Reajuste por faixa etária
Uma regra geral, válida para todos os contratos, independentemente da
data de sua celebração, é a proibição do aumento por mudança de faixa etária se
não houver previsão expressa e clara no contrato quanto às faixas etárias e os
respectivos percentuais de aumento que incidirão em cada faixa. Na hipótese de
não existir esta previsão, trata-se de prática abusiva e, portanto, ilegal (artigos 6º,
III e IV, 46 e 51, X do Código de Defesa do Consumidor, Portaria 3/99 da
Secretaria de Direito Econômico do Ministério da Justiça e arts. 15 e 16, IV da Lei
9.656/98 - as disposições desta última lei só se aplicam aos contratos firmados a
partir de 1999).
Além desta regra geral, há outras que são aplicadas de acordo com a data
de assinatura do contrato.
Para os contratos assinados a partir de 1999:
Para os contratos firmados entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 ou
adaptados à Lei 9656/98 neste período, é proibido o aumento por mudança de
faixa etária para os maiores de 60 anos que estejam no mesmo plano (ou em
plano sucessor, caso o plano original tenha sido comprado por outra empresa de
assistência à saúde) há mais de 10 (dez) anos. Com exceção desta situação, os
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aumentos por mudança de faixa etária foram autorizados (artigo 15, parágrafo
único da Lei 9.656/98).Os aumentos podem ocorrer em 5 (cinco) faixas etárias: I -
0 (zero) a 17 (dezessete) anos; de 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos; de 30
(trinta) a 39 (trinta e nove) anos; de 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos; de
50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos; de 60 (sessenta) a 69 (sessenta e
nove) anos; e, de 70 (setenta) anos em diante. A variação de preço entre a
primeira e a última faixa não pode ser superior a 500% (quinhentos por cento). E,
segundo a mesma norma, a empresa pode distribuir como quiser os percentuais
de aumento (Resolução 6 do CONSU - Conselho de Saúde Suplementar).
O Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma
só vez, mesmo que previsto em contrato, tratar-se-á de uma cláusula contratual
abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º e incisos I a III do Código de Defesa do
Consumidor).
Para os contratos firmados ou adaptados à Lei 9656/98 a partir de 1º de
janeiro de 2004:
Não pode haver aumento a partir dos 60 (sessenta) anos (artigo 15,
parágrafo 3º da Lei 10.741/03 - Estatuto do Idoso). Antes de atingir essa idade, o
consumidor pode sofrer aumento por mudança de faixa etária. A legislação em
vigor fixou 10 (dez) faixas etárias: I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II - 19
(dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e
oito) anos; VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII - 44 (quarenta e
quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e
três) anos; IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; X - 59
(cinqüenta e nove) anos ou mais. A referida norma definiu ainda que o máximo de
aumento a título de mudança de faixa etária que o consumidor poderá sofrer, no
total, é de 500% (quinhentos por cento); sendo que a variação acumulada entre a
sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação entre a primeira e a
sétima faixa (Resolução Normativa 63 da ANS - Agência Nacional de Saúde
Suplementar).
O Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma
só vez, mesmo que previsto em contrato, tratar-se-á de uma cláusula contratual
abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º e incisos I a III do Código de Defesa do
Consumidor) e, portanto, passível de questionamento.
ATENÇÃO: no caso de plano familiar o reajuste só pode ser aplicado sobre
o valor pago pelo consumidor que sofreu a mudança de faixa etária.